四不像图一肖中特119
當前位置:首頁 > 信息公開 > 政府信息公開目錄 > 政策解讀
索引號: 11620821MB1531428B/2020-00180 文號: 平政辦發〔2019〕84號
生成日期: 2020-01-17 關鍵字:
所屬機構 縣醫療保障局 發布機構: 平涼市人民政府辦公室

平涼市人民政府辦公室關于印發平涼市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法的通知

各縣(市、區)人民政府,平涼市工業園區管委會,市直各部門,中、省駐平各單位: 

  《平涼市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》已經市政府第45次常務會議討論通過,現予印發,請認真貫徹執行。 

    

    

    

                                                                                             平涼市人民政府辦公室 

                                                                                                20191224 

    

  

平涼市城鎮職工基本醫療保險市級統籌 

    

    

  第一章     

    

  第一條  為了進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度,保障城鎮職工基本醫療保險和生育保險需求,根據《中華人民共和國社會保險法》《甘肅省生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》(甘政辦發〔201995號)等相關法規政策,結合我市城鎮職工基本醫療保險制度運行情況,制定本實施辦法。 

  第二條  城鎮職工基本醫療保險堅持保障基本、促進公平、穩健持續的原則,保障水平與本市社會生產力發展水平以及財政、用人單位和個人承受能力相適應。 

  第三條  全市城鎮職工基本醫療保險市級統籌按照統一保障范圍、統一繳費政策、統一待遇標準、統一基金管理、統一醫保目錄、統一業務流程和健全管理體制、規范運行機制,分級管理、分級負責的原則組織實施。 

    

  第二章  參保范圍 

    

  第四條  全市范圍內所有用人單位包括各級黨政機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、各種所有制企業、中省駐平單位的在職職工和退休人員,港澳臺及外商投資企業的中方職工。 

    用人單位及職工按照屬地參保的原則,在所屬縣(市、區)和市直醫療保險經辦機構辦理城鎮職工基本醫療保險參保登記手續。用人單位依法變更或城鎮職工基本醫療保險登記事項發生變化的,應當在有關情形發生之日起15日內,向所屬地醫療保險經辦機構申請變更登記手續。 

    

  第三章  基金籌集 

    

  第六條  生育保險基金并入職工基本醫療保險基金,統一征繳。兩項保險合并實施后,按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率,職工個人不繳納生育保險費,只需按照基本醫療保險繳費費率繳納個人繳費部分。 

  第七條  城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納退休人員不繳費。企業內退人員的繳費與在職職工相同。 

  (一)職工個人繳費基數。職工以本人上一年度月平均工資為月繳費基數。月平均工資超過上年度全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%的,按300%計算;低于上年度全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的,按60%計算。靈活就業人員個人繳費基數為上年度全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資。 

  (二)用人單位繳費基數。用人單位月繳費基數為全部參保在職職工個人月繳費基數之和。 

  (三)繳費比例。職工個人繳費比例為2%,用人單位繳費比例為8%(其中基本醫療保險費率7%,生育保險費率1%);靈活就業人員繳費比例為4.5% 

  第八條  參加城鎮職工基本醫療保險的人員須連續參保并足額繳費至退休,退休時連續繳費年限達到15年以上的,退休后不再繳納基本醫療保險費,按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。對于統籌區域外轉入我市的參保人員,接續醫療保險關系后,退休時在我市實際繳費年限滿5年且累計繳費年限達到15年以上的,退休后不再繳納基本醫療保險費,按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。 

  第九條  辦理退休手續時未達到最低繳費年限的,一次性繳納不足年限(按月計算)的基本醫療保險費,繳費后享受退休人員基本醫療保險待遇。 

  (一)以用人單位登記參保的,一次性補繳標準為:退休上年全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資×9%(單位7%,個人2%×差額月數,由用人單位和個人按各自繳費比例一次性補繳。 

  (二)以靈活就業人員登記參保的,一次性補繳標準為:退休上年全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資×4.5%×差額月數,由參保人員個人按規定一次性補繳。 

  (三)參保人員在按欠繳額補繳基本醫療保險費后,從補繳的次月起享受退休人員基本醫療保險待遇。 

  (四)已按有關文件規定納入城鎮職工基本醫療保險的關閉破產企業退休人員,正常享受退休職工住院醫療保險待遇。 

  (五)20191231日前正常繳費且已經享受城鎮職工基本醫療保險待遇的退休人員,不受最低繳費年限的限制。 

  第十條  參保人員達到法定退休年齡退休的,用人單位應在當月內持批準文件到醫療保險經辦機構辦理有關手續。從次月起退休人員不再繳費,同時享受退休人員基本醫療保險待遇。 

  第十一條  用人單位依法轉讓、分立、合并、關閉、破產時,應當依法清償欠繳的基本醫療保險費。 

  十二  城鎮職工基本醫療保險基金分統籌基金和個人賬戶兩部分。統籌基金為用人單位繳納的基本醫療保險費減去按比例劃入個人賬戶部分,用于支付職工住院醫療費生育醫療費、計劃生育醫療費、生育津貼和特殊慢性病門診醫療費。個人賬戶基金由用人單位繳納的基本醫療保險費按比例劃入部分與個人繳費部分共同構成,用于支付參保人員的門診醫療費、定點零售藥店的藥費和住院醫療費中個人負擔部分。 

  十三  城鎮職工個人繳納的基本醫療保險費全額計入個人賬戶,用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶的比例按職工年齡分為:45周歲(含45周歲)以下的職工按本人繳費工資的1.5%劃入,46周歲以上至退休前的職工按本人繳費工資的2%劃入退休人員按退休費的3.2%劃入。個人賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人賬戶年末資金,按照有關規定計息,并計入個人賬戶。職工個人年齡按年度計算(按工齡工資的計算方法)。一次性繳費參加城鎮職工基本醫療保險、終身享受醫療保險待遇人員,不建立個人賬戶。以靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險的,不建立個人賬戶。 

  第十  個人賬戶資金劃入本人社保卡使用管理,專款專用,縣市、和市本級分級管理。個人賬戶資金歸個人所有,可跨年度結轉使用。跨統籌區域工作調動轉移人員,由參保地醫經辦機構將個人賬戶資金支付給本人或轉移至新參保地經辦機構。異地安置的退休人員,其個人賬戶資金每年由參保地醫經辦機構一次性支付給本人。參保人員在參保期間死亡的,個人賬戶資金支付給繼承人,沒有繼承人的,個人賬戶資金納入城鎮職工基本醫療保險統籌基金。參保人員在參保期間獲準出境(包括港、澳、臺地區)定居的,其個人賬戶資金一次性支付給本人。 

    

  第四章  待遇標準 

    

  第十  城鎮職工基本醫療保險統籌基金實行統一的起付標準:本市行政區域內因病住院治療的一級醫院(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)為200元、二級醫院為500元、三級醫院為700元;轉本市行政區域外醫院住院治療的,起付標準統一為1000元。起付標準以下的醫療費用由職工個人負擔。在一個參保年度內,從第二次起住院起付標準減半執行。 

  第十六條  生育保險和職工基本醫療保險合并實施后,服務范圍和支付標準統一執行《甘肅省基本醫療保險診療項目》《甘肅省基本醫療保險藥品目錄》和《甘肅省基本醫療保險醫療服務設施項目》等三個目錄(以下簡稱三個目錄)的規定。三個目錄中的乙類藥品先由個人負擔10%,再按基本醫療保險給付標準支付;乙類項目先由個人負擔15%,再按基本醫療保險給付標準支付。 

  第十七條  參保患者發生的符合三個目錄的政策范圍內住院費用,起付標準以上、最高支付限額以下的部分,從基本醫療保險統籌基金中按比例支付,超出范圍和標準的費用,統籌基金不予支付。 

  具體支付比例為:參保職工在本市區域內因病住院治療的,在職職工90%,退休人員92%辦理轉診轉院手續后轉本市行政區域外住院治療的或因急救搶救等特殊情況未辦理轉診轉院手續直接入院的,在職職工85%,退休人員87%職工未辦理轉診轉院手續在本市行政區域外住院治療的,在職職工70%,退休人員72% 

  第十八條  參保職工發生的生育醫療費用、計劃生育醫療費用和生育津貼、產前門診檢查費用從職工基本醫療保險基金生育待遇支出項目中支付。參保男職工未就業配偶按照規定享受生育醫療費用和計劃生育醫療費用待遇,所需資金從基本醫療保險基金生育待遇支出項目中支付。 

  第十九條  生育醫療費用指女職工在孕產期內因懷孕、分娩發生的住院醫療費用,包括診治妊娠合并癥、并發癥的醫療費用。生育醫療費用按照職工基本醫療保險普通疾病住院政策按比例進行報銷。 

  第二十條  計劃生育醫療費用指參保職工放置或者取出宮內節育器、實施人工流產術或者引產術、絕育手術以及復通手術等發生的住院醫療費用。產前門診檢查費用指參保女職工因生育進行產前門診檢查的費用計劃生育醫療費用和產前門診檢查費用實行定額報銷,超過定額標準的按標準支付,不足的按實際金額支付。具體標準為: 

  (一)產前門診檢查:1000元; 

  (二)放置或者取出宮內節育器:120 

  (三)絕育手術或復通術:三級醫院2000, 二級醫院1500元,二級以下醫院1000元; 

  )終止妊娠 

  1.懷孕2個月以內終止妊娠未住院,標準為400元。 

  2.懷孕2個月以上終止妊娠(住院):三級醫院2000元,二級醫院1500元,二級以下醫院1000元;超過6個月以上,每增加一月,增加200元。 

  第二十一條  企業女職工在《甘肅省人口與計劃生育條例》規定的產假期間,單位應當按照《中華人民共和國勞動法》等相關法律法規發放產假工資,產假工資低于生育津貼標準的,由基本醫療保險基金補足差額。生育津貼標準為職工本人上年度月平均繳費工資÷30×產假天數。差額、全額財政撥款單位的女職工在產假期間的工資按原渠道發放,不享受生育津貼。 

  第二十二條  異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員,在辦理異地就醫備案手續后,在備案地所發生的住院醫療費用,按本市住院報銷相關規定執行。轉診轉院人員辦理異地就醫備案手續后,在備案地就醫所發生的住院費用,執行轉外治療的相關政策。 

  二十三  城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病分三大類33種: 

  類(7種):尿毒癥透析治療(慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段)慢性再生障礙性貧血血友病系統性紅斑狼瘡腎損害惡性腫瘤放化療白血病器官移植抗排異治療。 

  類(13種):精神分裂癥抑郁癥躁狂癥慢性腎炎并發腎功能不全肝硬化(失代償期)腦癱癲癇心臟病并發心功能不全心臟瓣膜置換抗凝治療急性心肌梗塞介入治療術后強直性脊柱炎重癥肌無力股骨頭壞死。 

  類(13種)高血壓病(級及以上)冠心病二級預防治療、腦出血及腦梗塞恢復期風濕(類風濕)性關節炎慢性活動性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療)慢性阻塞性肺氣腫及肺心病糖尿病伴并發癥椎間盤突出重癥帕金森氏病支氣管哮喘血小板減少性紫癜老年癡呆癥甲狀腺功能亢進(減退) 

  經市、縣(市、區)醫經辦機構確定的醫療機構檢查確診,市、縣(市、區)醫經辦機構批準,患有以上特殊慢性病的參保人員,可在定點醫療機構門診治療或在定點零售藥店購藥治療。所發生的醫療費用,在城鎮職工基本醫療保險三個目錄范圍內,不設起付標準,報銷比例為50%尿毒癥透析治療(慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段)每人年度累計報銷限額為6萬元,其他疾病每人年度累計報銷限額為3萬元;疾病每人年度累計報銷限額為2萬元,疾病每人年度累計報銷限額為1萬元。特殊慢性病門診醫療費用類尿毒癥透析治療)與住院醫療費用合并計算,報銷總額不超過當年城鎮職工基本醫療保險最高支付限額。 

  二十四  職工基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為每人每年80000生育待遇支付不計入最高支付限額內 

  二十五  有下列情形之一的,統籌基金不予支付: 

  1.在非定點醫療機構、零售藥店就醫和購藥所發生的費用; 

  2.普通門診醫療費用; 

  3.不符合甘肅省城鎮基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施項目范圍標準的醫療費用; 

  4.違反國家和省、市人口和計劃生育法規政策發生的生育醫療費用、生育津貼; 

  5.在國外或港澳臺地區發生的醫療費用; 

  6.因違法犯罪、打架斗毆、自殘、自殺、酗酒、吸毒以及 

  整形、美容手術發生的醫療費用; 

  7.交通事故、醫療事故意外事故等明確由他人承擔醫療費用責任的 

  8.應由工傷保險支付的費用; 

  9.按有關規定不予支付的其它情形。 

  二十六  用人單位和職工履行繳費義務后,職工個人從次月起享受基本醫療保險待遇。用人單位及職工累計欠繳3個月基本醫療保險費,職工停止享受基本醫療保險待遇和生育保險待遇。因欠繳城鎮職工基本醫療保險費而停止享受基本醫療保險待遇和生育保險待遇的用人單位及其職工,在足額補繳城鎮職工基本醫療保險費(含滯納金)并在原登記機構辦理相關手續之后,職工從次月起繼續享受基本醫療保險待遇和生育保險待遇 

    

  第五章  基金管理 

    

  二十七  城鎮職工基本醫療保險基金實行收支兩條線管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則,單獨建賬、專款專用,任何部門和個人不得挪用。 

  第二十八條  生育保險與職工基本醫療保險合并實施后,不再單列生育保險基金收入,在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。 

  二十九  全市城鎮職工基本醫療保險基金實行市級統籌管理,基金收入全部納入市級城鎮職工基本醫療保險基金財政專戶。基金由稅務部門統一征繳、醫保部門統一支付、財政部門統一管理,實行基金統收統支。市、縣(市、區)財政部門設立城鎮職工基本醫療保險基金財政專戶,稅務部門設立基金收入專戶,醫保部門設立基金支出專戶。 

  三十  用人單位和個人應繳納的基本醫療保險費,由市、縣(市、區)醫經辦機構負責核定,用人單位負責收集本單位費用后統一交至同級稅務部門。縣(市、區)財政部門對稅務部門當期征繳的基金必須按上解市財政專戶。支付基金每由市醫保中心根據縣(市、區)醫保部門申請預撥一次,年終統一結算。 

  第三十一條  建立健全基金風險預警機制,各級醫保部門要加強對基金運行情況監測,及時統計分析基金相關指標,做好基金運行分析和收支預測預警,實現對基金收支和保障能力的科學預判,有效規避基金風險。 

    

    

  第六章  醫療服務管理 

    

  三十二  參保職工須持社會保障卡到定點醫療機構就醫。接診的定點醫療機構負責對參保就醫人員身份進行核實登記。 

  三十三  參保職工就醫發生的醫療保險費,個人自付的部分由本人支付,應由統籌基金支付的部分由市、縣(市、區)醫療保險經辦機構每月與定點醫療機構結算。 

  三十四  參保職工原則上在市內的定點醫療機構就醫。確需在市醫療機構就診的,應按規定辦理轉診轉院手續 

  三十五  城鎮職工基本醫療保險的醫療機構和零售藥店實行定點協議管理。定點醫療機構、定點零售藥店必須具備合法的執業許可證經營資格及相關條件。市、縣(市、區)醫保部門分別與定點單位簽訂醫療服務協議,進行協議管理,每年對所屬兩定機構工作進行考核對于考核不合格的,取消定點資格。 

  三十六  定點醫療機構、定點零售藥店要嚴格執行甘肅省城鎮職工基本醫療保險三個目錄,規范醫療行為,嚴格履行醫療服務協議。 

    

  第七章  工作職責 

    

  三十七  級醫保部門作為城鎮職工基本醫療保險的行政主管部門,負責建立和完善統一的基本醫療保險政策、籌資標準、待遇水平和統籌基金支付范圍;對市、縣(市、區)定點醫療機構、定點零售藥店實施監督管理對基本醫療保險工作責任目標進行考核。市級經辦機構負責制定城鎮職工基本醫療保險業務經辦流程,承辦市本級城鎮職工基本醫療保險業務經辦工作,對市本級兩定機構進行協議管理,指導縣(市、區)醫療保險經辦業務,稽核檢查各縣(市、區)醫保基金收支情況;配合財政部門編制全市基本醫療保險基金年度預算,按期編制統計報表、會計報表和年度決算報表。 

  三十八  各級財政部門負責足額預算、撥付本級機關事業單位城鎮職工基本醫療保險費;對職工醫療保險基金收支管理情況進行監督檢查市級財政部門負責管理納入財政專戶的基本醫療保險基金;會同同級醫保部門編報、審核基本醫療保險年度預決算;復核同級醫保部門使用醫療保險基金申請并及時撥付。縣級財政部門負責會同同級醫保部門編報縣(市、區)職工基本醫療保險年度預決算。 

  三十九  審計部門負責對醫保基金的收支和管理情況進行審計,加強對基金使用和運行的監督,并應依法依規及時糾正基金管理中的違法違規行為 

  四十  衛健部門依法負責醫療機構和醫療服務全行業監管,加強醫療服務質量、安全和行為監管,建立完善醫療質量管理與控制體系、醫療安全與風險管理體系,提升醫護人員業務素質,規范醫療機構診療行為,提高醫療服務水平。 

  四十一  縣(市、區)醫保部門負責承辦本縣(市、區)城鎮職工醫療保險業務工作,對本縣(市、區)兩定機構進行協議管理;負責轄區內定點醫療機構醫療保險醫療費用審核結算和日常管理服務工作;負責編制本縣(市、區)統計報表、會計報表和年度決算報表。 

    

  第八章  法律責任 

    

  第四十二條  用人單位、定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員和參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的,嚴格按照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規的規定進行處罰。 

  第四十三條  醫療保險部門及其工作人員在工作中利用職權徇私舞弊、以權謀私,以及工作失職造成城鎮職工基本醫療保險基金損失的,追回經濟損失,對直接負責的主管人員及其直接責任人依法依規追究責任。 

    

       

    

  四十四  離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療保險待遇不變,具體仍按照國家有關規定執行。 

  四十五  各縣(市、區)在統一執行城鎮職工基本醫療保險政策的基礎上,要建立完善公務員醫療補助和企業職工大額醫療保險制度,健全和完善多層次的醫療保障體系,形成相互補充,相互配套的醫療保險制度,不斷提高參保職工的醫療保障水平。 

  四十六  本辦法實施后,城鎮職工基本醫療保險相關政策與本辦法不一致的,按本辦法執行。 

  四十七  本辦法202011日起執行有效期5 

掃一掃在手機打開當前頁
四不像图一肖中特119
股票推荐群里推荐股票增资是好是坏 南京麻将群 哪些是蓝筹股 168彩票网址极速飞艇 极速赛车开奖历史记录168 股票配资排名.选杨方配资给力 微信理财平台 王者陕西麻将app 广东麻将幺九牌型 快3开奖